Cara Membuat Surat Pernyataan untuk Berbagai Keperluan dan 8 Contoh

Pelayananpublik.id – Surat pernyataan merupakan surat yang yang dibuat oleh seseorang ataupun instansi untuk menyatakan/menjelaskan situasi ataupun kondisi tertentu.

Misalnya menyatakan tentang kesanggupan, pengakuan kesalahan ataupun menerangkan suatu hal.

Surat pernyataan juga bisa dijadikan semacam ikatan bagi pengirim dan penerima surat pernyataan, dimana didalamnya terdapat suatu hal yang apabila dilanggar dapat tindak secara hukum.

Setiap surat yang dibuat, pasti memiliki tujuannya masing-masing. Adapun tujuan khusus dari surat pernyataan adalah sebagai berikut:

  • Sebagai prasyarat agar seseorang bisa melakukan suatu hal.
    Misalnya, agar bisa mengajukan surat permohonan penerbitan BPKB
  • Sebagai pelengkap dokumen.
    Misalnya, kelengkapan berkas lamaran kerja
  • Sebagai pengingat.
    Surat pernyataan juga berfungsi sebagai pengingat untuk penulis surat ataupun pihak lain yang terkait dalam surat pernyataan tersebut. Misalnya, jika terdapat ketidaksesuaian antara surat perjanjian dan kondisi sebenarnya.
  • Sebagai bukti di hadapan hukum
    Seperti fugsi surat pernyataan sebagai pengingat, apabila terjadi pelanggaran atas pernyataan yang sudah dituliskan, maka bisa saja pihak terkait yang merasa dirugikan melakukan tuntutan hukum. Nah, keberadaan fisik surat pernyataan berfungsi sebagai bukti yang bisa dibawa dihadapan hukum.

Lantas, bagaimana cara membuat surat pernyataan yang baik dan benar?

Kamu harus pahami dulu struktur pembuatan surat pernyataan, yang bisa memandu kamu dalam membuat surat pernyataan.

Strukur surat pernyataan sebagai berikut:

  • Kepala Surat

Kepala surat berisi judul surat pernyataan, kamu bisa menuliskan dengan  kalimat “SURAT PERNYATAAN” atau untuk lebih jelasnya, kamu bisa menambahkan surat pernyataan jenis apa yang kamu tuliskan “SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH BESERTA RUMAH”.

Apabila surat pernyataan dibuat oleh instansi atau organisai tertentu, maka sebelum judul harus disertai KOP instansi terkait.

  • Pembuka Surat

Berfungsi sebagai pembuka surat, kalimat yang digunakan beragam dan bisa kamu sesuaikan sendiri dengan kebutuhan tujuan penulisan surat pernyataan kamu.

  • Isi Surat

Isi surat merupakan inti dari surat pernyataan, maka kamu harus menuliskan isi surat dengan jelas dan bisa dipahami. Pada isi surat, juga harus menuliskan identitas penulis surat beserta poin poin pernyataan. Jika surat pernyataan melibatkan lebih dari satu pihak (misalnya pernyataan jual beli rumah), maka isi surat juga harus memuat identitas kedua belah pihak yang akan melakukan akad jual beli.

  • Penutup

Penutup surat pernyatan diisi dengan informasi mengenai tempat dan tanggal pembuatan surat pernyataan . selain itu juga memuat nama pembuat surat, penerima, saksi dan materai sebagai kekuatan surat di mata hukum.

Adapun jenis-jenis surat pernyataan beserta contohnya adalah sebagai berikut :

  1. Surat Pernyataan Utang Piutang

 

SURAT PERNYATAAN UTANG PIUTANG

 

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                 : Budi Suswanto
No. KTP             : 9876554322456
Alamat               : Perum. Panca Guna Blok D No. 15, Bangka

Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama                 : Puguh Surahman
No. KTP             : 43210987637721
Alamat      : Jl. Peresmian no. 45C, Bangka

Selanjutnya disebut Pihak Kedua.

  1. Bahwa pada tanggal 2 Januari 2020, Pihak Pertama telah meminjam uang sebesar Rp15.000.000,- kepada Pihak Kedua dan berjanji akan mengembalikan uang tersebut pada tanggal 2 Febuari 2020.
  2. Bahwa Pihak Pertama menjaminkan sepeda motor senilai Rp11.500.000 kepada Pihak Kedua sebagai jaminan atas pinjaman.
  3. Apabila Pihak Pertama tidak dapat melunasi utang pada waktu yang telah ditentukan, maka Pihak Kedua berhak mengambil motor yang telah dijaminkan. Dan sisa pinjaman sebesar Rp3.500.000 akan dimusyawarahkan kemudian.

Demikian surat pernyataan utang ini dibuat sebagaimana mestinya dan  tanpa paksaan dari pihak manapun.

Bangka, 2 Januari 2020

 

Yang membuat pernyataan,

Pihak pertama                                                                                                         Pihak kedua

 

Budi Suswanto                                                                                                        Puguh Surahman

  1. Surat Pernyataan Kesanggupan

 

SURAT PERNYATAAN
____________________________________________________________________________

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama                               : Andika Darma
Jenis Kelamin                  : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir      : Magelang, 2 Januari 1995
Alamat `                           : Jl. Subur, Bandung

Dengan ini saya menyatakan sanggup untuk ditempatkan sebagai staf produksi di PT Sinar Kerupuk Udang sesuai dengan perintah kepala staf produksi . Adapun jabatan yang sebelumnya sebagai staf administrasi bersedia untuk saya lepaskan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun. Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Bandung, 5 Juni 2020

                                                                                    Yang membuat pernyataan,

                                                                                 [materai 6000 dan tanda tangan]

                                                                                              Andika Darma

 

 

 

  1. Surat Pernyataan Kepemilikan Tanah Berserta Rumah

SURAT PERNYATAAN
______________________________________________________________________

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

          Nama                 : Lutfi Ramadhani
Umur                  : 40 Tahun
Pekerjaan          : Guru
Alamat      : Jl. Linggar Jati II, No 102D, Perawang

Menyatakan bahwa tanah beserta rumah  yang terletak di alamat Jl. Linggar Jati II, No 102D, Perawang yang berbatasan sebelah timur dengan …; sebelah barat dengan …; sebelah selatan dengan …; sebelah utara dengan … adalah benar milik saya dan tidak sedang dijaminkan kepada pihak manapun.

Apabila pada di kemudian hari ada pihak yang dapat membuktikan bahwa tanah beserta rumah tersebut bukan milik saya, maka saya sanggup menerima segala sanksi yang berlaku sesuai dengan undang-undang dan hukum berlaku.

Demikian pernyataan ini saya perbuat tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

Perawang, 9 Januari 2020

Yang membuat pernyataan,

   [materai tanda tangan]

Lutfi Ramadhani

  1. Surat Pernyataan Kebersediaan

 

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU JALUR TES PROGRAM RINTISAN SEKOLAH BERTARAF INTERNASIONAL SMA SWASTA BINA MANDIRI RANTAU UTARA TAHUN AJARAN 2019/2020
______________________________________________________________________________

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua               :  ……………………………………………………………
Alamat                               : …………………………………………………………….
Pekerjaan                          : …………………………………………………………….

Adalah orang tua/wali dari :

Nama Calon Siswa            : ……………………………………………………………
Asal Sekolah                      : ……………………………………………………………
Nomor Pendaftaran           : ……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti semua prosedur penerimaan peserta didik baru Jalur Tes di  SMA Swasta Bina MandiriRantau Utara, menerima dan menyetujui   semua hasil seleksi dengan semua konsekuensinya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan keadaan sadar dan penuh tanggung jawab.

Rantauprapat, Mei 2019

       Orang Tua/Wali

[Tanda Tangan & Materai 6000]

              (Nama)

 

  1. Surat Pernyataan Mengisi Data dengan Benar

 

SURAT PERNYATAAN
_____________________________________________________________________

 

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                      :
Pekerjaan                               :
Tempat, Tanggal Lahir            :
Alamat                                    :

Adalah orang tua/ wali dari Calon Mahasiswa

Nama                                     :
No. Pendaftaran                    :
Tempat, Tanggal Lahir           :
Alamat                                   :

Menyatakan  bahwa  data yang  di  upload  di  aplikasi  SIMAT  adalah  data  yang  sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang di isi dan di upload tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya, maka saya bersedia masuk ke pengelompokan UKT Kategori IV.

Demikianlah pernyataan saya buat dengan keadaan sadar dan sebenarnya-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Yang Menyatakan,

  Orang Tua/Wali

[Ttd Materai 6000]

 

…………………………….

 

 

  1. Surat Pernyataan Pengunduran Diri

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                   : Mayestik  Maymay
Tempat/Tanggal Lahir          : Dolok Sangul, 24 September 1993
Jenis Kelamin                      : Perempuan
Agama                                 : Islam
Jabatan yang dilamar          : Guru SD
Pendidikan terakhir              : S-1 Pendidikan Guru SD
Alamat sesuai KTP              : Jl. Persatuan Raya NO. 34, Surabaya, Jawa Timur

Dengan perantara surat pernyataan ini, saya Mayestik Maymay menyatakan bahwa saya mengundurkan diri dari seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan pemerintah Kota Surabaya.

Sebagai pelamar umum telah dinyatakan lulus tes CPNS, atau sudah melalui proses pengangkatan, saya bersedia membayarkan Rp50.000.000,00 sebagai ganti biaya yang dikeluarkan oleh pihak panitia, yang akan saya setorkan pada kantok BPK dan Aset Kota Surabaya.

Demikian surat ini saya buat dengan keadaan sadar dan berdasarkan informasi yang sebenarnya. Apabila ditemukan kesalahan atau rekayasa data yang melanggar hukum, saya siap untuk menerima konsekuensinya berdasarkan hukum yang berlaku.

Surabaya, 5 Mei 2020

Yang membuat pernyataan

[Ttd diatas Materai]

Mayestik Maymay

 

 

  1. Surat Pernyataan Belum Menikah

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama                             : Tiffany Susanto Putri
Jenis Kelamin                : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir    : Pangkalan Kerinci, 25 April 1991
Agama                           : Kristen
Pekerjaan                      : Karyawan Swasta
Alamat                           : Jl. Perdamaian No. 37 D, Pekan Baru

Dengan surat ini saya menyatakan bahwa saya belum pernah menikah baik secara hukum adat, agama, maupun negara. Maka saya menyatakan bahwa status saya saat ini adalah lajang.

Demikian surat pernyataan saya perbuat sesuai dengan fakta dan keadaan yang sebenarnya. Jika di kemudian hari ditemukan kesalahan atau rekayasa data yang disengaja, maka saya siap menerima konsekuensinya berdasarkan hukum yang berlaku.

Pekan Baru, 15 Juni 2020

Yang menyatakan,

[Ttd & Materai 6000]

Tiffany Susanto Putri

 

 

  1. Surat Pernyataan Kehilangan

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

  • Nama                                 : Nissa Putri Handoko
  • Jenis Kelamin                    : Perempuan
  • Tempat, Tanggal Lahir       : Pemalang, 12 November 1998
  • Kebangsaan                      : Indonesia
  • Agama                               : Islam
  • Nomor KTP                       : 348564833110002
  • Alamat                               : Jalan Raya Puri 23 Jombang, Jawa Timur

Bahwa telah kehilangan Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) pada tanggal 13 Mei 2020 di sekitar Jalan Prismana II, Jombang. Adapun data STNK tersebut adalah:

  • Nama Pemilik                   : Nissa Putri Handoko
  • Merk                                 : Yamaha Mio J
  • Tahun Pembuatan            : 2018
  • Warna                               : Putih
  • Nomor Polisi                     : S 2000 DT

Demikian surat ini saya buat sesuai fakta dan semoga berfungsi sebagaimana mestinya. Apabila terbukti adanya penyalahgunaan ataupun pemalsuan data terkait, saya siap menerima konsekuensi dengan proses hukum yang ada.

Jombang, 14 Mei 2020

 

Kapolsek Setempat                                                            Yang Menyatakan

 

             Ttd                                                                                      Ttd
Sanjaya Leminko                                                               Nissa Putri Handoko

Nah, semoga artikel cara membuat surat pernyataan kami bisa membantu kamu dalam pembuatan surat pernyataan. Dalam membuat surat pernyataan, kamu juga harus memperhatikan pemilihan kata dan tanda baca. Karena apabila terjadi pelanggaran perjanjian dalam surat pernyataan,  surat pernyataan adalah surat resmi dan bisa menjadi bukti penting dihadapan hukum. (noy)

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *